新型农村合作医疗制度的制约因素与发展对策

一、新型农村合作医疗制度发展的主要制约因素

１．资金筹集难。农民的生存环境和生活质量决定了他们对医疗服务的需求是非常高的，而且由于患大病的概率比较高，所需要补偿的数额也较大。在新型农村合作医疗制度实行初期，一些农民对此持观望态度，参加者较少，覆盖面较低，致使所筹集到的合作医疗资金数量有限。目前造成筹资困难的原因主要有：①缺乏集体经济的支持。②农民交纳合作医疗有关费用的积极性不高，要么因经济贫困没有能力交纳；要么对新型农村合作医疗制度不信任、对合作医疗质量不满意而不愿意交纳。③农村县乡政府普遍财源不足，不能及时足额补偿农民的医药费。

２．农村医疗服务资源匮乏。主要表现在：①卫生费用分配存在较为严重的城乡差距。１９９８年人均卫生总费用，城市是农村的４．１６倍，２０００年两者仍然相差３．４４倍。②农村卫生人力资源技术水平低。在大部分农村地区乡镇卫生院的卫生技术人员中，中专学历和未接受专业培训的高中以下学历者分别占５３％和３６％，在贫困地区这一比例更大，大专学历者比例很低，大学毕业者更是少见。城乡卫生资源分布的不均衡性，增加了农民参加合作医疗的顾虑和成本，进而影响农民参加新型农村合作医疗的积极性。

３．新型农村合作医疗的管理与监督机制不健全。在市场经济的冲击下，由于医院的补偿机制不够健全，依靠增加医疗需求和提高药品售价赢得经济效益成了医院的通常做法。医疗费用的提高，加重了患者负担，也阻碍了新型农村合作医疗的顺利开展。现行制度中，卫生部门是新型农村合作医疗机构和农村医疗服务机构的管理者。它既要代表需求方购买卫生服务，又一定程度上代表医疗服务提供者。而卫生服务的提供者和医疗保障部门之间存在着利益冲突，卫生行政部门要调节和平衡卫生服务供给者和合作医疗基金管理者的利益，实现“适度保障”难度很大。同时，中西部地区新型农村合作医疗机构的管理手段落后，加之农民处于分散状态，缺乏监督意识和能力，使得合作医疗的监督机制难以发挥作用，严重制约了新型农村合作医疗制度的正常实施。

二、发展新型农村合作医疗制度的对策

１．正确认识新型农村合作医疗制度。一是要充分认识建立新型农村合作医疗制度的艰巨性和复杂性。我国农村地域广大，人口众多，实施新型农村合作医疗制度的工程量很大。同时，我国各地区农村经济社会发展很不均衡，实施新型农村合作医疗制度应因地制宜，采取多种多样的模式，以满足不同发展程度地区农民对医疗保障的需求。二是要正确认识新型农村合作医疗制度的性质和发展方向。新型农村合作医疗制度由于增加了政府筹资责任，突破了原有村级社区限制，提高了社会化程度。可以说新型农村合作医疗制度是原有社区型医疗保障与社会医疗保障制度之间的过渡形式，是农村社会医疗保障制度的初级形式。这种初级形式已经具有了未来社会保障制度的相关因素，其发展方向是具有浓厚中国特色的农村合作医疗保险制度。

２．加强政府支持。一是宣传支持。政府拥有宣传的资源，并具有权威性，宣传的同时表明自己的承诺。政府在宣传中应避免夸大，力求客观，以免误导农民。二是资金支持。目前，中央政府对中西部除市区以外参加新型农村合作医疗的农民平均每年每人补助１０元，地方政府也根据本地具体情况提高了相关的资金支持。国家已决定在２００２—２０１０年间，将卫生投入的增加部分主要用在农村，体现了国家对农村卫生事业和提高农民健康水平的重视。三是组织管理支持。农村医疗保障是农村社会保障的一个重要内容，进而是整个市场经济框架中的社会保障体系的组成部分。政府要组织、培育和规范农村医疗服务市场，保证为农村提供适宜水平的公共卫生服务和基本医疗服务。此外，政府要在多元化农村卫生保障制度中，引进国内外保险公司进入农村医疗保障市场，以弥补社会医疗保障的不足，提高农村合作医疗制度的运作效率。

３．提高农民对医疗服务的有效需求能力。一要发展农村经济，增加农民收入。这是增强农民支付能力的最根本途径。同时，农村的税费改革以及部分省取消农业税的做法，都在一定程度上减轻了农民的负担，为农民更好地就医创造了经济条件。二要维护新型农村合作医疗制度的信誉。地方政府要通过各种途径及时向农民通报相关信息，使合作医疗实施过程公开化、透明化，并自觉接受农民的监督。三要改变农民的医疗消费观念。包括医疗保障在内的农村社会保障制度，长期以来深受中国传统的家庭保障的影响。应帮助农民了解，这种自发的低水平的保障办法，已经不能适应医疗费用提高、疾病风险增强的现实，要充分调动他们参加新型农村合作医疗制度的积极性。

４．实行有效的管理制度。一要重视初始制度的设计和论证。新型农村合作医疗制度是农村的医疗保障制度，是农村社会保障制度的重要组成部分，是关系到收入分配和宏观调控的大问题，严格论证和设计是必经步骤。新型合作医疗试点取得一定成果后，要以法律法规的形式使其成为正式制度，保证其稳定性。二要规范新型农村合作医疗的运作制度，提高制度效率。可通过医疗费用支付制度、补贴医生劳务支出等方式，将医生收入与药品数量脱钩。实行起付线基础上的医疗费用共付制，可抑制消费者的道德风险，控制卫生总费用水平。三要实现新型农村合作医疗制度的系统管理。２００３年９月国务院新型农村合作医疗部际联席会议制度开始实施，该联席会议具体负责组织协调和宏观指导，督促检查资金筹措等政策的落实。此外，还可引导农民通过恰当的方式，行使对新型农村合作医疗的监督权。

５．提高农村卫生医疗服务质量。首先要加快推进乡镇卫生院管理体制改革。按照中共中央、国务院《关于加快农村卫生体制改革与发展的决定》要求，合理设置乡镇卫生院，每个乡镇应有一所政府举办的卫生院，并上划县级管理，做到乡镇卫生院的人员、业务、经费等由县级卫生行政部门按职责管理。其次，加大县乡对医疗卫生服务基础设施的投资力度，这是吸引农民参加合作医疗的有效途径。第三，引导农村村级卫生服务机构向社区卫生服务中心方向转变。大力加强农村社区卫生服务站建设，合理调整农村社区卫生服务网络体系，强化管理，使农村社区卫生服务站的基础条件、管理水平和服务功能有所提高，为新型农村合作医疗提供有效的载体和平台。此外，新型农村合作医疗制度的实施不是孤立的，农村公共卫生制度是新型农村合作医疗制度持续发展的基础，农村医疗救助制度的有效实施也有利于新型农村合作医疗制度的发展，这些制度与新型农村合作医疗制度相互协调与配套，将有力促进农村公共卫生和医疗事业的不断发展。

（作者单位：吉林大学经济学院）