改革开放30年的卫生事业

1978年以后，中国逐步步入社会主义市场经济，医疗卫生事业的发展，既需面对历史伤创带来的巨大影响，又需满足人民群众不断增长的生活需求。在这种情况下，改革开放30年的医疗卫生，基本上走过了三个阶段。

解放思想，增加供给的阶段（1978～1992年）

1978年，中国进入了改革开放的新时代，工作中心转移到经济建设上来，卫生事业也迎来了新的发展机遇。20世纪70年代末和80年代初，中国卫生发展面临的主要问题有：一是“文革”严重冲击了医疗卫生服务秩序，卫生资源严重短缺，卫生服务供给不能满足人民群众日益增长的需求。二是由于当时经济发展水平很低，综合国力和财力极为贫弱，政府发展卫生事业的能力受到极大限制。因此，卫生改革发展的重点是，抓住医疗服务供不应求的主要矛盾，增强医疗卫生机构活力，扩大服务供给，大力提高卫生服务供给能力，缓解供需矛盾。同时提出卫生事业要按经济规律办事，加强财务管理，打破“平均主义”和“大锅饭”的分配方式，调动人员积极性，激发活力，提高效率。

在这种情况下，卫疗卫生事业实行“多渠道办医”和“简政放权”政策，努力缓解“看病难”。20世纪80年代初期，农村经济体制改革取得了巨大成功。随着城乡经济发展，居民收入水平和医疗服务需求快速提高，凸显医疗资源严重短缺，医疗卫生服务能力严重不足，普遍出现了“看病难”、“住院难”、“手术难”问题。据统计，1983年的诊疗人次达到26.5亿，入院人数达到5021万，相当于1978年工作量的2.6倍。1985年，国务院提出了发展卫生事业的新思路。一是鼓励多渠道办医，明确了发展全民所有制的卫生机构，实行中央、地方和部门并举的方针，鼓励企业等医疗机构面向社会开放，增加服务供给；鼓励和支持集体办医疗机构、个体开业行医和在职医务人员利用业余时间从事医疗卫生服务工作；农村的村一级卫生机构实行多种形式办医。二是在医疗卫生机构改革方面，借鉴农村联产承包责任制和国有企业改革的做法，对卫生医疗机构实行放权、让利、搞活，鼓励创收和自我发展的政策。提出了实行院、所、站长负责制，扩大单位用人自主权。规定医疗机构开展业务服务的收入可用于改善办公条件和职工福利。对医疗卫生机构实行卫生经费定额包干，自主支配使用的政策。三是改革收费制度，对应用新仪器新设备和新开展的诊疗项目，可按成本收费；对于条件好的医疗单位和病房可提高收费标准；允许疫苗注射和妇幼保健等公共卫生服务收取劳务费，允许卫生防疫和卫生监督监测收取劳务费和成本费。这些措施对于扩大服务供给，调动医疗机构和医务人员积极性，从而缓解群众“看病难”问题起到了积极作用。

为进一步鼓励医疗卫生机构扩大服务，提高效率，增加供给，改善人员待遇，1989年国务院针对卫生服务问题提出了专门意见，着重强调医疗卫生机构微观改革的政策措施。主要包括推行各种形式的承包责任制，单位要自行管理、自主经营、自主支配财务收支，并决定单位集体福利和奖励基金分配形式。经费实行定额包干管理，收支结余可部分自主分配。允许开展有偿服务，允许劳务提成。

经过这段时期的发展，中国卫生事业发生了深刻变化，逐步形成了以公有制为主体，多种形式、多种渠道办医的新格局。医疗卫生机构通过“放权让利、扩大自主权和分配制度改革”，调动了医疗机构和医务人员的积极性，医疗卫生服务供给大幅度增加，有效缓解了“看病难”、“住院难”、“手术难”等突出矛盾。

卫生发展活力不断增强的阶段（1993～2002年）

中共十四届三中全会确立了中国建立社会主义市场经济体制的目标，这标志着中国改革开放进入了一个新阶段。卫生事业经过第一阶段的改革发展，虽然有效缓解了医疗资源短缺问题，改善了医疗服务效率，但医疗卫生资源配置不合理问题不但没有得到解决，而且越来越突出。同时，由于医疗机构创收动力趋强，加之农村合作医疗解体，公费医疗和劳保医疗筹资不足，城乡居民面临医疗费用快速上升的巨大压力，“因病致贫”、“因病返贫”问题日渐显现。因此，这一阶段卫生改革发展的重点，一方面是继续引入市场机制，拓宽卫生筹资渠道，改善效率；另一方面是加快医疗保险制度改革，规范医药生产流通领域的秩序。在第一阶段推进卫生改革发展的基础上，中共中央、国务院于1996年底，召开了建国以来第一次全国卫生工作大会，制定了《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》，开始综合推进卫生事业改革与发展。

医疗卫生服务体系和监督体系改革的深度广度明显加大。1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》出台，明确了中国卫生事业是实行一定福利政策的社会公益事业，重申政府对发展卫生事业负有重要责任，确定了“以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科学与教育，动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务”的新时期卫生工作方针，推动了形式多样、内容丰富的医疗卫生服务体系改革探索。2000年前后，又在区域卫生规划、医疗机构分类管理、发展中外合资合作医疗机构、改革医疗服务定价机制等方面进行了一系列探索和改革。

此外，新的城乡医疗保险制度也开始探索。建立于计划经济时期的公费医疗和劳保医疗，对于保障国家机关、事业单位、国营企业和集体企业的职工及其家属获得医疗卫生服务发挥了重要作用。但是，随着改革开放和市场化进程的加快，这种保障制度日益暴露出抗风险能力不足等弊端。1998年12月《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》颁布，城镇职工基本医疗保险开始在全国建立。

农村合作医疗制度与农村三级医疗预防保健网和赤脚医生制度，曾被世界卫生组织誉为中国农村卫生工作的三大法宝。20世纪70年代末曾经覆盖90%以上的生产大队，为保护农民健康发挥过巨大作用。但是，随着农村经济体制改革，集体经济力量支撑下的合作医疗大面积解体，到20世纪80年代中后期，覆盖率下降到不足10%。农民看病就医的经济风险越来越大。2002年，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》颁布实施，新型农村合作医疗制度作为新时期农民医疗保障的主要形式得到确立。

同时，中国政府还加强了医药生产流通与监管工作。医疗服务、医疗保障和医药生产流通构成了“三项改革”的重要内容。这段时期药品生产流通领域改革的内容主要有：一是重新修订了药品进销差率和作价方法，下放药品价格管理权限，绝大部分药品价格开始由市场调节。二是允许集体、个人、私营等多种经济成分进入药品流通领域，药品流通体制从集中计划的统一购销逐步走向全面放开，流通主体逐步由过去政府直接控制的三级批发体系变为多种经济成分可以自由参与的领域，市场竞争加剧。三是降低了设立药厂的准入标准，地方政府在准入方面拥有更大自主权。四是以《药品管理法》为核心的药品监督管理法规体系初步形成，强化了国家对药品研究、生产、流通、使用全过程的监管，推动了药品管理法制化进程。五是进行了药品收支两条线管理和药品招标采购试点，以控制药品费用不合理增长，遏制药品流通领域不正之风。

着力改善民生时期（2003年以来）

2003年，战胜非典疫情以后，中共中央提出了以人为本的科学发展观，高度重视经济社会的统筹发展，高度重视卫生工作，开始着手解决重医轻防、重城轻乡、重大轻小的弊病，在公共卫生、重大疾病控制、农村卫生建设和建立新型农村合作医疗制度、大力推进城市社区卫生发展、完善社会医疗保险制度等方面采取了一系列重大措施，取得了显著进展。

公共投入明显增加。2002～2007年，政府财政用于卫生的支出累计达到6294亿元，比上一个五年增加了3589亿元，增长了1.27倍。中央财政用于医疗卫生的支出逐年增加，2008年达到832亿元。

完善公共卫生服务体系，加强重大疾病防治。2003年7月，抗击非典取得胜利后，中国政府立即制定并实施了公共卫生体系建设三年规划。国家累计投入276亿元，基本建成了覆盖城乡、功能比较完善的疾病预防控制和应急医疗救治体系，应对重大突发公共卫生事件的能力明显提高。

加强农村卫生服务体系和城市社区卫生服务体系建设。2006年国家启动《农村卫生中国体系建设与发展规划》，中央和地方总计投资217亿元，改善农村县乡村三级医疗卫生服务条件。同时采取多种方式组织城市卫生支援农村，实施万名医生支援农村卫生工程。加强中西部地区农村卫生人才培养和培训，为部分省区的乡镇卫生院招聘执业医师，切实提高农村卫生服务水平。

为解决医疗保障覆盖不足这一突出问题，国家加快推进多层次医疗保障制度建设。新型农村合作医疗制度尊重农民意愿，以公共财政为支撑，稳步试点，低水平起步，覆盖范围不断扩大，保障力度逐步提高，群众受益面和受益程度均得到提高，仅仅5年的时间新型农村合作医疗已基本覆盖全国农村地区。中国农民第一次拥有了以公共财政为支撑的医疗保障制度，其深远的历史意义不可估量。与此同时，城乡医疗救助制度开始建立。城乡低收入人群和重病患者得到了医疗救助制度的重要支持，大大缓解了他们的医疗困难。

为解决城市普通居民的看病就医问题，2007年下半国务院启动了城镇居民基本医疗保险试点，目前，已有200多个地市级以上城市建立了此项制度。在此期间，商业健康保险也有了较快发展，在满足多层次医疗服务需求方面发挥了积极作用。（石东）