王东进：与时俱进开拓创新深化完善医疗保险制度改革——在全国医疗保险专题座谈会上的讲话

在肯定成绩的同时，我们也应该清醒地看到，当前工作中，还存在一些突出的矛盾和问题亟需解决，如困难群体的医疗保障问题还没有切实可行的的解决办法；部分人群个人负担偏重的问题需要正确对待和妥善解决；个人帐户基金管理存在着一些明显的漏洞；医疗保险的医疗服务管理仍然是当前制度运行管理中的薄弱环节等等。这些都需要我们不断研究新情况，提出新办法，不断完善各项政策和管理措施。

关于当前改革中的重点难点问题。要积极探索不同社会群体特别是困难群体医疗保障的有效途径。在解决困难群体医疗保障问题上，既要积极主动，大胆创新， 又要遵循社会保险的基本规律和基本原则，注意把握好政策尺度。要坚持权利与义务相对应的原则。按照权利与义务相对应的原则，解决困难企业职工医疗保障问题，既不能因为这部分单位没有缴费能力就一推了之，也不能不讲条件、不计后果盲目纳入。要区别困难企业的不同情况，探索多种医疗保障方式。困难企业的情况比较复杂，各地的情况差异也很大，解决困难企业职工等有关人员的医疗保障，没有钱解决不了问题，搞“一刀切、一个标准、一个模式”也不利于问题的解决。要着眼于整体提高保障能力，拓宽参保扩面渠道，探索多种经济成份、多种就业方式下灵活就业人员的医疗保障方式。总的原则是，保障方式、保障水平和保障管理等一定要适应就业方式、经济结构的变化，服从服务于它而不是相反。同时，在坚持制度框架一致的前提下，可对灵活就业人员实行灵活保障。过去的就业和医疗保障制度具有“一单三高”的特点，即就业形式单一，医疗保障制度基数高、费率高、待遇高，这把很多企业、职工排除在制度之外。在灵活就业和多种保障方式上，上海等进行了一些有益的探索，做到了“三可”，即“可选择、可转换、可衔接”。一些同志怕这种探索会乱套，会与规范化相悖。规范化不等于一样化，多样化不等于就不能规模化。只要我们坚持权利与义务相对等、促进低出、量入为出、基金收支平衡等基本原则，就能处理好灵活就业和灵活保障之间的关系。

要正确分析和妥善解决医疗费用个人负担问题。对那些负担确实较重的人员，我们就高度重视，区别情况，采取措施：一是对长期慢性病门诊费用负担重的，可根据统筹基金的支付能力，由统筹基金支付部分门诊费用；二是对发生高额医疗费用的患者，要通过尽快出台和完善公务员医疗补助、职工大额医疗费用补助、企业补充医疗保险等方式给予补助；三是对由于医疗服务行为不规范，违规开大处方等造成个人医疗负担“虚高”的，要通过整顿、监管和规范等手段将不合理的费用降下来。

要加强和完善医疗保险基金管理。有必要重申和强调统一对医疗保险个人帐户的思想认识。基本医疗保险基金由社会统筹基金和个人帐户基金两部分组成。个人帐户如果可以随便花，那我们何苦费力建帐户呢？还不如干脆发现金，或只搞大病统筹。在具体的管理措施上要明确几条：一是要明确个人帐户的管理责任在医疗保险经办机构。在经办机构直接管理条件不具备时，可以委托管理，但要加强监管，不能放任自流。二是要明确个人帐户的支付范围。个人帐户不是在哪个医疗机构或药店消费都行，在定点单位也不是想买什么就买什么，只能用于符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的医疗服务消费。三是要将个人帐户的使用情况纳入计算机系统和信息统计，进行实时监控。四是在考察评估参保人员医疗保障水平和个人负担水平时，要将个人帐户的支付情况考虑进去，这样才比较客观、公正、科学、合理。在统筹基金管理上，对统筹基金的较高结余，不能盲目乐观，甚至轻易调整基本政策；二是要在坚持权利和义务相对等的原则下，加大扩面力度，不能嫌贫爱富；三是始终不能因为基金有结余就放松医疗费用支出管理；四是要完善医疗费用支出和医疗保险基金支出统计，建立医疗保险基金预警监测系统。这里要特别强调医疗费用支出的全口径统计和分项目统计。现在很多地方参保职工的总医疗费用不清，项目支出不全，导致制度评估、管理监控和政策调整缺乏数据支撑。数据不全，信息就不准，判断就会失误。各地要按照部里要求，规范统计指标，以管理信息化推动决策科学化，提高社会化服务管理水平。

要着力强化医疗服务定点管理。当前完善和强化医疗服务管理，要围绕“定、管、督”三个环节，按照“三二一”管理措施的要求下功夫。一是在定点准入环节，要改变目前总量偏少、结构上大医院多的“一头沉”现象，要按照医疗保险管理的特定要求，细化定点的准入条件，延伸定点的现象，将定点管理落实到科室和医生，这也是基层的一大创造。二是在服务管理环节，要改变重结算轻协议、重规定轻指标、重费用支出管理轻服务项目管理的现象。根据医疗保险目标管理的要求，细化各项医疗服务和费用定额指标，明确费用结算依据和考核办法，将各项管理指标和措施细化到定点管理协议中，以协议为依据，规范医疗服务行为，规范经办管理行为。要加强动态管理，建立医疗保险管理部门与医疗服务机构、参保患者间协商联系制度和信息反馈制度，形成协商共管、良性互动的“双赢”管理运行机制。三是在监督环节，要改变有措施不监督，一定了之，查出事情不处罚，一说了之等现象。首先要使医疗服务督查制度化。其次要完善督查手段和方式，充分利用信息管理网络进行动态监控，建立通畅的参保患者投诉反馈系统，发挥社会监督的作用。第三，要按协议规定对医疗机构的违规行为及时作出处罚，经办机构可以依据协议对违规医疗机构追究违约责任、或者终止协议；劳动保障行政部门可以视情况给予告诫、警告、停止、直至取消定点资格。

要切实规范医疗保险用药管理。用药管理是控制医疗费用、保证职工基本医疗权益的关键环节和重要手段。如果不严格医疗保险用药管理，就发挥不了药品目录的功能和作用，就等于我们没有抓住关键，丢掉了重要的管理手段。制定和执行药品目录是一项严肃、严谨、科学的工作，必须从讲政治、顾大局、守纪律的高度来对待，决不允许对国家作出的统一规范自作主张，各行其是。同时，要认真开展自查自纠。对照国家药品目录和劳动保障部对各省调整乙类目录的审批意见，逐一对药品目录的制定、发布和执行情况进行检查。不按规定发布目录的，要重新按规定制定和发布目录。要严格按部里审批意见调整乙类目录的品种和剂型，决不允许在甲类目录中增加药品和剂型。三个直辖市的目录要按照全国统一的政策和部里的规定抓紧制定和报批，有情况要及时和部里沟通，不能自行其是。各省（区、市）劳动保障厅局对统筹地区执行药品目录情况要有监督检查措施，必须要求各个统筹地区按规定执行药品目录。对真正有问题认真自查自纠的，可以从轻处理，对有问题不查不报不纠的，要给予严厉通报批评，并追究有关人员责任。

要切实加强干部队伍建设，推进医疗保险制度改革向纵深发展，确保全面完成今年任务。要全面实现年初提出的在完善上做文章，在管理上下功夫，在服务上上水平，完成今年8500万的扩面任务，特别是在医疗服务管理上做到措施到位、监管有力、富有成效，还有许多艰苦细致的工作要做。这些都要靠一支政治坚强、业务精通、作风过硬、纪律严明的队伍。一是要振奋精神，继续发扬真抓实干、敢啃硬骨头的工作作风，进一步加大工作力度。对医疗保险扩面和管理等各项工作不能有一丝一毫的松劲。二是要与时俱进，开拓创新，善于用新思路解决新问题。管理是门大学问，三分政策七分管理，现在重点是这“七分”的事，要看我们的真功夫了。从总体上看，改革从启动转入运行阶段，工作的主要着力点不是在面上，而是在点上。主要手段不是单纯靠出新政策，而是探索新办法，细化完善措施。三是要加强学习和培训，着眼于整体提高干部队伍政治业务素质和组织管理能力。要特别重视提高经办机构的管理服务能力和水平，将医疗保险干部队伍建成一支是非分明、功过分明、赏罚分明，既感情深厚又纪律严明的队伍，不能一团和气，没有原则，没有纪律，这样的队伍是不会有战斗力的，在社会上是不会有地位的，也是长久不了的。