李岚清：在全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议上的讲话

这次全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议是国务院召开的一次重要会议。会议的主要任务是：贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》精神，进一步落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，重点部署《国务院办公厅转发国务院体改办等部门关于城镇医药卫生体制改革指导意见的通知》等有关工作，全面推进我国城镇职工基本医疗保险制度的建立和医药卫生体制的改革。

一、充分认识建立城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革的重大意义和紧迫性，坚持一个目标，三项改革同步推进

加快建立完善的社会保障体系，是一项关系改革、发展、稳定大局的战略任务。党的十五大《报告》、十五届四中全会《决定》、九届人大三次会议的《政府工作报告》明确了社会保障体系建设的目标、原则和要求。江泽民总书记就社会保障工作作出了一系列重要指示，并专门听取了汇报。他指出：保持安定团结，才能搞好建设。要切实搞好社会保障体系建设。把这项工作搞好了，不仅可以从制度上、机制上落实我们党关心群众生活的重大方针，而且对国家的长治久安也具有重大意义。朱镕基总理为了贯彻中央的决定多次进行社会保障工作调研，召开座谈会。他指出，社会保障体系是社会主义市场经济的重要支柱，加快建立和完善独立于企事业单位之外的社会保障体系，是实现党的根本宗旨的要求，是贯彻江泽民总书记“三个代表”重要思想的具体体现。

当前和今后一个时期，社会保障体系建设的重点工作是搞好城镇职工基本养老保险、其本医疗保险、失业保险和城市居民最低生活保障制度建设。城镇职工基本医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，是企业改革与发展的必要条件，是社会主义市场经济条件下职工获得基本医疗服务和维护社会稳定的一项基础性保障。在计划经济体制下建立起来的公费、劳保医疗制度，在当时的历史条件下，解决了广大职工看病就医的一些基本问题。但在以市场以取向的改革不断深化的情况下，这种制度已越来越不适应要求，出现了许多新的矛盾和问题。职工医疗保险分散在各用人单位管理，企事业单位办社会，负担沉重；医疗经费的问题日益严重，成为潜在的社会不稳定因素。城镇职工医疗保险制度不改革，职工基本医疗服务就没有保证，国家就难以实现长治久安；社会保障体系不完善，国有企业改革就不可能成功，社会主义市场经济体制也建立不起来。

改革开放以来，我国卫生事业取得了前所未有的发展，在为人民服务和社会主义现代化建设服务方面发挥了重要作用。广大医务人员为保护和增进人民健康作出了重要贡献。特别值得一提的是，近来年我国多次发生洪涝、地震等较大自然灾害，但大灾之后均无大疫，这是巨大的成绩，功不可没。我国医药产业快速发展，为人民健康提供了基本的物质条件，成为经济领域令人注目的一个新兴产业。但是，现行医药卫生体制存在的问题和矛盾越来越突出，有些方面已经严重地制约了我国医药卫生事业的进一步发展。主要问题是：医疗费用增长过快，给国家、企业和职工群众都造成较大负担，不利于城镇职工基本医疗保险制度的建立；卫生资源配置条块分割，重复建设，结构不合理，卫生资源浪费与短缺并存，运行成本高，总体利用效率低；医疗机构经济补偿机制不合理，“以药养医”助长了不正之风，缺乏公平竞争，有的利用垄断地位片面追求经济效益，医疗服务质量不能让广大患者满意；药品生产流通秩序混乱，药品虚高定价和回扣促销等不正之风没有得到有效遏制，假劣药品危害了人民群众用药的安全。近些年来有的地方虽然解决了“看病难”的问题，但出现了“看不起病”的问题；有的医疗机构和医药企业片面追求经济效益，不仅加大了人民群众的负担，也损害了党和政府的威信。因此，必须采取切实措施，加快改革步伐。

城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革的总体目标是：用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要。这是我们国情决定的，只有这样才能使城镇职工基本医疗保险制度覆盖更多的职工，使现有的卫生资源发挥更大的作用，更好地为人民群众服务，为社会主义现代化建设服务。

为了实现这一总体目标，必须进行城镇职工基本医疗保险制度改革，在用人单位与职工个人合理分担医疗保险费的基础上，使广大职工享受到基本医疗服务的保障，解除职工无力抵御的由疾病带来的经济风险。为了实现这一总体目标，必须同时进行医疗机构改革，建立新的运行机制，降低成本，给患者提供及时、方便、放心、优质的医疗服务。为了实现这一总体目标，药品生产流通体制也必须进行改革，通过公平竞争理顺供求关系，严格规范购销行为，加大药品管理监督力度，为患者提供安全有效、价格合理的药品。概括来说，医疗保险制度改革的核心是建立分担机制，医疗机构和药品生产流通体制改革的核心是引入竞争机制。这三项改革互为条件，相辅相成，缺一不可，只有同步进行，才能有效地实现改革目标。

二、2000年年底基本完成建立城镇职工基本医疗保险制度的任务

建立城镇职工基本医疗保险制度是本届政府确定的重点改革任务之一。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》已经下发一年多，要按照“低水平、广覆盖”的要求，2000年底必须基本完成这项工作。这项改革尽管复杂，工作难度较大，但有利条件也很多。一是国务院的《决定》已经明确规定了城镇职工基本医疗保险制度的基本原则和主要政策，使改革有了明确的目标和制订框架。二是围绕城镇职工基本医疗保险制度的建设和管理，国务院有关部门已经出台了一系列的配套文件。三是医药卫生体制改革的主要政策和配套措施也已经出台，使医疗保险、医疗机构和药品生产流通体制改革能够同步推进。四是经过试点和先行改革的城市的探索，已经形成一套基本符合我国实际的改革做法和经验，受到广大职工的欢迎，增强了全面推进改革的信心。有党中央、国务院的高度重视，有比较完备的政策体系，有医药卫生体制改革的同步推进，又有改革试点的经验，只要我们坚定信心，扎实工作，完全有条件在2000年年底基本完成建立城镇职工基本医疗保险制度的任务。

这次城镇职工基本医疗保险制度改革的一个重要特点，就是中央制定改革的原则、目标、制定框架和主要政策，各地因地制宜地制定实施方案和具体办法。九届人大三次会议《政府工作报告》明确指出：“医疗保险、医药卫生体制改革中央已经制定了指导性意见，各省、自治区、直辖市要因地制宜作出决策，组织实施。”这里，有以下几个问题需要进一步明确：

（一）关于筹资比例。用人单位缴费占职工工资总额的6%左右，个人缴费占本人工资的2%左右，这是在全国范围掌握的指导性比例。各省、自治区、直辖市政府可以根据当地情况自行规定具体的比例。原来医疗费用水平比较高的地区可以高一些，但要注意控制；原来医疗费用水平比较低的地区，不能盲目攀升。要尽量扩大覆盖面，做好征缴工作。

（二）关于建立个人账户。城镇职工基本医疗保险制度实行社会统筹和个人帐户相结合，分开管理，分别核算，充分发挥个人账户和统筹基金各自的功能作用。个人账户主要用于小病或门诊费用，统筹基金主要用于大病或住院住院费用。这样有利于建立分担机制和费用约束，可以通过社会保险来化解大病风险。一些困难地区，筹资比例较低，划一部分资金进入个人账户有困难，可以暂不划，先建立统筹基金，解决大病保险问题。

（三）“封顶线”以上医疗费用的解决办法。统筹基金的最高支付限额为当地职工年平均工资的4倍左右。总的看来，超过“封顶线”的人数不多，但发生的费用很大，完全由个人承担有困难。为解决这个问题，各地已经试行了一些特大病医疗保险办法，受到职工欢迎，应当不断加以完善和推广。要积极发展商业医疗保险，还可以继续探索其他特大病医疗保险办法。

（四）关于医疗保险费的征缴。医疗保险费的征缴方式由省级人民政府决定。可以由税务部门代征，也可以由经办机构征缴。不管谁征缴，都要保证基金到位，降低征收成本，并纳入财政专户管理，实行收支两条线。严禁任何形式的占用或挪用。

（五）关于权利和义务的统一。谁履行缴费义务，谁就享有社会保险的权利。没有缴纳医疗保险费的单位，统筹基金不能为其职工支付医疗费用，保险基金只能支付参保后发生的医疗费用，参保前的医疗费用仍由原渠道解决。拖欠职工医疗费用的问题，事关人民群众的切身利益，作为企事业单位改革的遗留问题，一定要妥善处理。

（六）关于统筹层次。我国各地经济发展不平衡，医疗保险水平差异较大，城镇职工基本医疗保险的统筹层次目前原则上以地级市为单位，也可以实行县级统筹。不管实行哪一级统筹，都要有利于医疗保险管理，方便职工就医。

三、采取有力措施，加快城镇医药卫生体制改革

新中国成立以后，党和政府十分重视人民健康和卫生事业发展。在国家经济条件还比较困难的情况下，建立了城乡医疗卫生服务网，比较少的投入解决了城镇职工和人民群众看病就医的一些基本问题，得到了广大职工和人民群众的拥护。但是，近年来我国医药卫生体制改革滞后，已越来越不适应社会主义市场经济发展的要求，目前已成为人民群众不满意的社会热点问题。因此，我们必须加快城镇医药卫生体制改革的步伐。这不仅是扩大人民群众的要求，也是广大医务工作者的愿望。

（一）打破垄断，引入竞争机制。医药卫生领域的很多方面都可以引入竞争机制。只有引入竞争机制，才能遏制医药费用不合理地攀升，提高服务水平，为人民群众带来实惠。病人和医疗保险经办机构，可以选择定点医院、定点药店，病人可以选择医生，这样才能促进医院之间、药店与药房之间、医生之间的竞争。医疗机构可以在政府规定的指导价格范围内自主确定服务价格，提供不同层次的服务，方便群众就医。医院所需药品、设备、器械可以实行自主招标采购。政府对医院的定项补助，也可以探索按竞争、招标的方法确定。医疗机构内部人事、后勤等方面的管理也要引入竞争机制，增强医疗机构的生机与活力，为群众提供满意的医疗服务，各有关部门要为医药卫生领域的改革创造良好的政策环境。

（二）有关政府部门要转变职能。卫生部门要从“办医院”转向“管医院”，不当医院的“总院长”，实行全行业宏观管理；认真管好医疗机构、医务人员的准入，对其服务行为进行监督和规范；加强预防保健工作和面向群众的公共卫生服务。劳动和社会保障部门对建立城镇职工基本医疗保险制度要加强宏观管理，积极配合财政部门加强对基本医疗保险基金的监管；社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的使用，认真做好社会化的服务。药品监督管理部门要加强对药品质量的管理，依法严格执行药品生产企业准入条件，控制新增生产能力，分阶段限期推行《药品生产企业质量管理规范》等法规；切实加强对药品市场的监管，保证进入市场和医院的药品符合质量要求，物价管理部门要搞好对药品价格的有效宏观调控和管理，引入市场机制，切实降低目前药品的“虚高”价格，让广大职工和人民群众得到实惠。

（三）实行营利和非营利医疗机构分类管理，深化内部改革。实行医疗机构分类管理，有利于政府运用财政、税收、价格等各种经济手段，宏观调控医疗机构的发展方向；有利于引入竞争机制，推动医疗机构深化改革，提高医疗机构管理和服务水平。各地要按国务院的要求在2000年内完成此项改革。对非营利性和营利性医疗机构实行不同的财政、税收和价格政策。要做到责任、义务和利益的统一，使医疗机构真正成为自主管理的法人实体，促进医疗机构之间公平、有序的竞争，提高医疗服务水平。

完善医院的管理制度，重视事前监管和规范化服务，减少医疗事故发生。以病人为中心，改进服务态度，改革不方便患者的工作程序和制度，提供各种便民服务，方便患者就医；要将医院的一些规章制度有重点地向社会公布，广泛接受社会监督。加快医疗机构人事制度改革步伐，要建立科学的业绩评估和奖励制度。在医疗费用总体控制的前提下，逐步提高医疗技术劳务收费，通过竞争上岗，实行多劳多得，优劳优酬，拉开收入差距。技术高明、热心服务的医务人员，应得到更好的工资待遇，以充分调动职工的积极性和创造性。加强医风医德教育，提高医务人员的职业道德水平。

（四）从制度上解决医疗机构“以药养医”带来的问题。“以药养医”危害极大，滥用药品不仅给患者带来沉重的经济负拉，还可能造成医源性损伤，严重败坏医德医风。因此，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济联系，更不允许药商直接给医生个人回扣。要下决心解决这个问题，一经发现，必须严肃处理。医疗机构要实行医药分开核算、分别管理，对医疗机构的药品收入实行“收支两条线”管理。药品收支结余全部上缴卫生行政部门，纳入财政专户管理，合理返还，各级财政和卫生行政部门要严格规定用途，不得扣留或挪作他用，特别要注意及时返还，以免影响医疗机构的业务活动。医疗保险基本上是市一级统筹管理，因此，定点医疗机构的“收支两条线”也应由市一级卫生行政部门和财政部门统一负责，统筹返还。今后，门诊药房要逐步成为药品零售企业，独立核算，依法纳税。

（五）规范医疗机构购药行为。招标采购药品是一项重要的改革措施，可以降低医疗机构的成本，也是国际上医药购销中普遍采取的方式。从试点情况看，效果明显。药品集中招标采购不同于政府采购，要打破政府行业垄断，医院应是招标采购的行为主体。严厉打击内外勾结销售假劣药品的违法犯罪行为，整治药品购销中的回扣问题。医院或药店采购药品，可直接向药品生产企业采购，制止一些地区要求医院必须经指定的药品批发单位或卫生行政部门采购药品的垄断做法。招标采购应尽量减轻企业负担，让利于患者。要通过实行药品集中招标采购等办法，从源头上治理医疗药购销中的不正之风，使群众享受药品降价的好处。

（六）优化卫生资源配置，大力发展社区卫生服务。各地要制定和实施区域卫生规划，逐步落实卫生工作全行业管理，优化卫生资源配置和利用。可在试点的基础上，对医疗机构实行属地化管理，即逐步达到县以上各级医疗机构归口由市一级卫生行政部门统一实行行业管理。中央和省级卫生行政部门不再直接举办医疗机构，而是依据法律、法规和规章实施监督管理。各级医疗机构还可以通过调整、合作、合并等形式，优化医疗资源的配置和利用。社区卫生服务机构要承担居民的医疗保健服务，建立居民健康档案。社区卫生服务组织、综合医院和专科医院要合理分工，建立规范的双向转诊制度，做到“小病在社区，大病进医院”。医疗保险部门要予以支持、配合，民政部门要把社区卫生服务的内容纳入社区功能范围。

（七）调整医疗服务价格。在改革的过渡阶段，可继续实行“总量控制，结构调整”等办法。依据医疗服务的社会平均成本，调整不合理的医疗服务价格，合理体现医务人员的技术劳务价值，并逐步加以完善。只有解决好这个问题，才能建立医疗机构正常的运行机制。调整医疗服务价格，要注意防止出现医疗服务价格提高后药品价格仍然下不来的“两头翘”问题。还要探索更为合理的医疗服务收费方式，防止分解收费、层层加码。

（八）加强药品管理和药品价格调控。医药生产和流通是一个特殊领域，药品的安全有效事关人民群众的生命安危，必须采取切实有效措施，加强管理。对药品价格管理必须进行改革，随着改革的深化，逐步减少政府定价的药品种类和数量。对于必须由政府定价的基本药品目录内的药品价格，制定的是最高零售价格，可以低于这个价格销售。严格实行生产经营许可证制度，大力整顿和规范药品流通秩序，特别是对各地非法的药品集贸市场，要坚决取缔。严厉打击违法经营和制售假劣药品的违法犯罪活动。各级党委、政府和有关部门，一定要顾全大局，把人民群众的疾苦时刻放在心上，破除地方和部门保护主义，积极倡导和推动药品商业企业连锁经营等现代经营方式，探索利用电子商务等现代信息网络技术，降低药品交易成本，保证药品质量。药品实行处方药和非处方药分类管理。患者持医生处方可以在医院的药房购药，也可以到定点药店购药。非处方药可直接到药店购买。在公平竞争的基础上，形成合理的反应灵敏的药品价格形成和管理机制。今后，实行市场调节价的药品，外包装上要标明零售价格，增加透明度，接受社会监督，真正使群众受益。

四、加强领导，精心组织，扎扎实实地推进城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作

根据国务院的总体要求，2000年年底前要基本建立起城镇职工基本医疗保险制度，全面推进医药卫生体制改革，任务很重。各地要在党委和政府的领导下，加快本地区各项配套实施办法的制定和实施，促使这项工作健康发展。

（一）抓住有利时机，知难而进，积极推进城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作。医疗保险制度和医药卫生体制改革难度很大，涉及利益问题、统一思想问题和操作问题。各级党委、政府要切实加强对改革工作的领导，认真学习和深入领会近年来党中央、国务院关于城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革的一系列文件，把思想和行动统一到中央关于城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革的精神上来。各地主要领导要高度重视这项工作，亲自动手，研究部署，组织实施。为了同步推进步项改革，各省、自治区、直辖市要明确一位分管领导牵头，进行总协调。现在，省一级医疗保险机构已基本理顺，各地市县无论是否已经进行机构改革，都要先把社会保障机构建起来，让医疗保险工作有人管，没有组织保证是不行的。我国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革都还处在起步阶段，许多具体的管理措施还需要不断完善，运行中还可能出现这样那样的问题。为了少走弯路，各级党委和政府一定要深入调查研究，及时总结经验，发现新情况、新问题，研究探索解决办法，进行分类指导，抓点带面，加大组织推动力度。国务院将派出由体改办牵头的工作小组到各地巡视，检查城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革的进展情况。2001年以后，每年都要召开经验交流会，推动这项工作健康发展。

（二）明确责任，团结协作，认真落实出台的措施。三项改革政策和专业性都很强，涉及面广，工作环节多，涉及国家、用人单位、职工个人等三方面的利益调整，涉及卫生、劳动和社会保障、药监、财政、税收、计划、物价、经贸等部门的工作，单靠哪一个部门都难以完成。要在党委和政府的领导下，各有关部门要明确责任，密切配合，互相支持，共同推进改革工作。城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革方案准备工作要充分，改革方案出台以后要迅速落实，绝不能贻误时机，需要指出的是，在这项工作中政府各部门应当从国家和人民利益的大局出发，正确处理局利益与整体利益、眼前利益与长远利益的关系，按照统一的目标和方针政策，齐心协力，把这项工作做好。

（三）广泛宣传中央精神，坚持正确的舆论导向，深入细致地做好群众工作，为三项改革创造良好的社会氛围。建立城镇职工基本医疗保险制度和推进城镇医药卫生体制改革，需要广大职工和人民群众的理解和支持。一定要把有关政策跟大家交待清楚，把意义讲透，把政策讲准，把内容讲清，引导群众向前看。对于城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作来说，是大改小困难，小改大困难，不改更困难。实践证明，凡是宣传广泛，思想政治工作深入，改革措施细致周到的，城镇职工基本医疗保险和医药卫生体制改革工作就进行得比较平稳顺利；否则，就会出现这样或那样的矛盾和问题。要充分利用广播、电视、报刊等形式，大张旗鼓地开展宣传活动。各地的情况和条件不一样，改革基础不一样，宣传教育工作要有针对性，不能简单是照搬照抄文件。特别要注意针对不同单位、不同人群的思想实际，开展深入细致的思想政治工作，使广大职工了解城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革的意义和政策，积极支持和参与改革。

同志们，加快全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革的步伐，是党中央、国务院的重大决策，事关改革、发展、稳定的大局，事关广大职工和人民群众的根本利益。让我们在以江泽民同志为核心的党中央领导下，高举邓小平理论的伟大旗帜，振奋精神，知难而进，团结协作，切实抓紧抓好这些工作，为加快建立完善的社会保障体系和社会主义市场经济体制而努力。