张左己:关于《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的说明——在全国城镇职工医疗保险制度改革工作会议上

一、关于《决定》的形成过程

党的十四届三中全会提出，要建立社会统筹和个人帐户相结合的社会医疗保险制度。1994年国务院决定在江苏镇江市、江西省九江市进行医疗保险制度改革试点。1996年试点工作又扩大到40多个城市。与此同时，上海、海南、深圳、烟台等地也从本地实际情况出发，以不同形式进行了医疗保险制度的改革。试点的实践证明，实行社会统筹和个人帐户相结合的医疗保险制度，对保障职工基本医疗，抑制医疗费用过快增长，发挥了积极的作用，是符合中国国情的，为在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度探索了路子，积累了经验。但从总体上看，改革的面还很小，改革的办法还不完善，难以适应建立社会主义市场经济体制和当前国有企业改革的要求。因此，需要加快医疗保险制度改革的步伐，研究制定改革的总体方案，在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度。

党中央、国务院十分重视职工医疗保险制度的改革和《决定》的起草工作。今年3月份以来，江泽民总书记主持中央财经领导小组会议、中央政治局会议和中央政治局常委会议听取了汇报，原则同意了医疗保险制度改革的大政方针。朱镕基总理多次主持会议，研究医疗保险制度改革工作，对几个重大原则问题作出了明确的指示。李岚清副总理专门听取了医改工作汇报，就同步推进医疗保险制度改革和医疗医药体制改革作了重要指示。吴邦国副总理多次听取《决定》修改情况的汇报，并召开座谈会和协调会，进一步明确了医疗保险制度改革的主要任务和各项政策。

《决定》在形成过程中，得到了卫生部、财政部、国务院体改办等部门的大力支持和配合，充分听取了中央和各省市有关部门、企业、医疗机构、职工及各方面专家意见，进行了反复修改。经国务院总理办公会议和中央政治局常委会议通过提交这次会议讨论。

《决定》作为全国城镇职工医疗保险制度改革的指导性文件，本着在大的原则上统一，具体办法体现差别的精神，明确了改革的任务、原则和主要政策，确定了新制度的基本框架，提出了推进这项改革的具体要求。这个文件经过较长时间的酝酿和修改，是改革开放以来各地医疗保险制度改革的经验总结，集中了各方面的建设性意见和建议，比较适合我国的国情。《决定》的形成，体现了党和政府对职工医疗保险问题的高度重视，适应了建立社会主义市场经济体制、实现国有企业改革和发展的目标、提高广大职工健康水平的需要，是党中央、国务院为实现我国跨世纪战略目标作出的重大决策。

二、关于《决定》的主要政策

（一）关于实施范围

《决定》规定的职工基本医疗保险的覆盖范围，包括了城镇所有的用人单位和职工，是目前我国社会保险制度中覆盖范围最广的一种保险制度。既包括机关事业单位也包括城镇各类企业，既包括国有企业也包括城镇各类企业，既包括国有企业也包括非国有企业，特别是“三资”企业和私营企业，既包括效益好的企业也包括困难企业。考虑到城镇个体劳动者的特殊性，管理难度大，这部分人群是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。

规定所有用人单位和职工都要参加基本医疗保险，一是体现国家对劳动者基本权益的保障，通过扩大筹资渠道，提高防范风险的能力；二是发挥社会互助共济功能，均衡企业和单位负担，创造公平竞争的社会环境；三是适应建立统一的劳动力市场需要，促进劳动者合理流动，解除职工更换就业岗位的后顾之忧。

（二）关于统筹层次

合理确定基本医疗保险的统筹层次，既要考虑基金的互助共济和抵御风险能力，提高社会管理服务水平，又要考虑地区间经济发展和医疗消费水平的差异。如果医疗保险的统筹层次过低，仅在县（市）以下统筹，保险基金共济能力较弱，难以抵御风险；如果统筹层次过高，直接搞省级统筹，地区间的差异过大，目前的管理水平也难以适应，显然条件不成熟。《决定》确定原则上以地级以上行政区为统筹单位，是比较适应各地实际的。对少数地级行政区内，县（市）经济发展水平和医疗消费水平差异较大，以及时性管理跨度过大的，也可以实行县（市）级统筹。考虑到在少数直辖市范围内经济发展水平与医疗消费差异较小，《决定》要求京、津、沪三市在全市范围内实行统筹，而重庆市可以从实际出发确定本地的统筹层次。

（三）关于属地管理

基本医疗保险实行属地管理，不搞行业统筹，是这次医疗保险制度改革的一项基本原则。这是吸取养老保险实行行业统筹的教训，中央领导同志再三强调的。如果中央求单位，省属单位都不参加地方社会统筹，将会消弱统筹地区医疗保险基金的互济功能。因此，改革一开始就提出明确要求，必须坚持，任何单位都不能例外。

在坚持属地管理原则的前提下，《决定》地铁路、电力、远洋运输等跨地区划生产流动性较大的企业及其职工，允许以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险，主要是考虑这部分企业及其职工分别对应参加各自所在地区的基本医疗保险，过于分散，存在着管理的难度也不利于有效利用这类行业的医疗卫生资源和方便职工及时就医。至于如何以相对集中方式异地参加统筹地区的基本医疗保险，劳动保障部门和地区将共同研究具体的办法。

（四）关于缴费比例

医疗保险费由单位和个人共同缴纳，是这次改革的一个重点。这不仅可以扩大医疗保险资金的来源，更重要的是明确了单位和职工的责任，增强个人自我保障意识。这也是国际上社会医疗保险的通行做法。《决定》规定用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%，是根据全国财政和企业实际负担医疗费用水平测算的，也是总结了过去试点经验教训提出来的。

合理确定用人单位缴费率，是贯彻“低水平、广覆盖”原则的关键，前几年一些试点城市按照实际发生医疗费占工资的比例确定缴费率，用人单位缴费率偏高，困难企业缴不起钱，效益好的企业感到负担过重，不愿意缴，造成基金收缴难，参保率低，达不到广覆盖的要求，影响了新制度的建立。《决定》规定6%左右的缴费水平，充分考虑了财政和企业的实际承受能力。6%左右是一个全国的控制标准，具体到各统筹地区，用人单位缴费率要根据当地财政和企业的实际承受能力合理确定。实际测算了在6%以内的，不能攀比，不能提高到6%。确需超过6%的，要从严控制、严格审批。

确定职工缴费为本人工资收入的2%，主要是考虑到我国近几年来各地已经普遍实行了个人承担部分医疗费用的办法，职工自我保障的意识和经济承受能力在逐步增强，个人缴纳本人工资的2%，在心理和经济上都能够承受。

（五）关于统帐结合

基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，是这次改革所明确的一项原则。《决定》对统筹基金和个人帐户的建立与使用作了三方面的规定。

一是规定建立统筹基金和个人帐户。《决定》规定个人缴费全部划入个人帐户，单位缴费用按30%左右划入个人帐户，其余部分建立统筹基金。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

用人单位缴费按30%左右划入个人帐户，是总结前几年试点的经验教训，综合考虑筹资水平和各方面负担能力确定的。从试点情况看，规定单位缴费按不低于50%的比例划入个人帐户，一些城市不同程度地出现了统筹基金超支。去年以来这些城市将用人单位缴费划入个人帐户的比例调整到30%~40%之间，很大程度上缓解了统筹基金超支的问题。如果按单位缴费6%的30%划入个人帐户，相当于工资总额的1.8%，加上个人缴费2%，个人帐户计入金额将达到工资总额的3.8%，统筹基金将达到4.2%，大体相当于1997年全国公费医疗费用中门诊费用和住院费用的比例，个人帐户基本能够承担住院或小额医疗费用，统筹基金基本能够承担住院或大额医疗费用。具体到每一个地区，各地统筹基金和个人帐户的支付范围会有所不同，单位缴费划入个人帐户的比例允许有所差别；具体到每一个人，也要考虑职工年龄不同确定不同的计入比例。因此，《决定》规定具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。

二是规定统筹基金和个人帐户要明确各自的支付范围，分开管理。目的是明确各自的责任，避免统筹基金透支个人帐户，也便于管理。这也是总结吸取过去各地不同“统帐结合”方式的经验教训所明确的一项政策。

统筹基金和个人帐户如何分开管理和使用，从各地改革的经验看，主要有三种方式：一种方式是按发生医疗费用的数额划分支付范围，个人帐户支付小额医疗费用，统筹基金支付大额医疗费用；第二种方式是按门诊和住院划分支付范围，个人帐户支付门诊医疗费用，统筹基金支付住院医疗费用，有些城市也将一些在门诊就医、医疗费用较高的慢性病纳入统筹基金支付范围；第三种方式是按病种划分个人帐户和统筹基金的支付范围。各地应该按《决定》精神，从实际出发，确定“统帐结合”的具体形式；已经实行大病统筹和住院保险的地区，要尽快建立个人帐户。已经按照“统帐结合”试点的地区，也要进一步完善“统帐结合”的办法。

三是制定统筹基金的起付标准和最高支付限额。统筹基金的起付标准是指在统筹基金支付范围内先由个人帐户支付或个人自付的医疗费用额度，也就是通常所说的进入统筹基金支付的“门槛”。最高支付限额是指统筹基金所能支付的医疗费用上限，也就是统筹基金支付出范围的“封项线”。

为了使各地在制定起付标准和最高支付限额时有所遵循，根据大额医疗费用发生情况，考虑各地实际和总结各地经验，《决定》提出了分别按当地职工年平均工资的10%左右确定起付标准，按当地职工年平均工资的4倍左右确定最高支付限额，具体的起付标准和最高支付限额，由统筹地区根据统筹基金以收定支、收支平衡的原则确定。

从近几年来一些地区实行大病医疗费用社会统筹和住院医疗保险的执行情况看，起付标准大多确定在当地职工年平均工资的5%~15%，起付标准以下的医疗费用个人一般都能承受，社会统筹部分的医疗基金也基本能够保证支付。考虑全国各地经济发展和医疗消费水平差异，《决定》以当地职工年平均工资的10%左右的中等水平，作为全国起付标准的“门槛”，是比较适宜的，也给予了各地一定的调整幅度。以1997年月日全国职工年平均工资水平计算，10%就是650元，这对大额医疗费用患者来说，个人先负担650元是能够承受的，而对统筹基金来说，如果没有这个“门槛”，或者这个“门槛”定得过低，则会出现试点城市中存在的“门诊挤住院”、“小病大养”等问题。

统筹基金最高支付限额以当地职工年平均工资的4倍左右“封顶”，主要是为了保证统筹基金能够支付绝大多数职工的大额医疗费用，防止统筹基金超额支出。根据全国40多个城市的抽样调查，大部分城市所制定的“封顶线”都在当地职工年平均工资的4倍左右，平均约为3万元，而这些城市绝大多数患病职工年医疗费用都在3万元以内，只有0.39%的患者发生医疗费用超过了3万元。所以，以职工年平均工资的4倍确定统筹基金“封顶线”，可以解决绝大多数职工的大额医疗费用，也可以遏制浪费和超支。

（六）关于基金管理

基金的管理关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和职工的切身利益。为了加强基金监管，《决定》从健全制度入手作了五个方面的规定：一是基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用；二是统筹基金要以收定支，收支平衡；三是社会保障经办机构的事业经费不能从基金中提取，由各地财政预算解决；四是建立健全社会保险经办机构预决算制度、财务会计制度和审计制度；五是要求统筹地区设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强社会监督。

基本医疗保险基金纳入财政专户管理，一是作为政府推行的基本医疗保险，其基金必须有较为完善的国家财政监督和管理；二是基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行“收支两条线”，有利于保证基金安全；三是基本医疗保险基金纳入财政专户管理，也与基本养老保险、失业保险等基金管理的办法一致，有利于各项社会保险基金的统一管理。

规定社会保险经办机构的事业经费不能从基金中提取，目的是为了从制度上保证基金的完整和安全，避免任何单位和个人挤占挪用基金。同时规定社会保险经办机构事业经费由财政预算拨款，也是为了保证社会保险经办机构的正常运转，有利于社会保险事业的发展。

（七）关于医疗医药体制改革

医疗医药体制改革与职工医疗保险制度改革密切相关，关系到医疗保险制度改革的成败。加强医疗服务管理，也是有效控制医疗保险费用支出，遏制浪费的重要环节。围绕医疗保险制度的改革，《决定》对配套推进医疗医药体制改革提出了若干重要措施：

一是要制定基本医疗保险服务范围和标准，包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。制定这三个基本医疗保险服务范围及相应的支付标准，目的是为了保证基本医疗保险基金的收支平衡，确定基金能够承付的医疗服务范围和标准。这是以前公费医疗管理中一项成功经验，也是国际上社会医疗保险的通常做法。有了这个基本医疗保险服务范围和标准，有利于合理控制医疗费用的支出，有效地保障大多数职工的基本医疗需求。

二是对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行定点管理。对医疗机构和药店实行定点管理，有利于促进医疗机构公平竞争，规范医疗行为，降低医疗成本，提高服务质量。

三是要对医疗机构进行经济运行分析和成本核算，实行医药分开核算、分别管理，在此基础上，合理提高医疗技术收费价格。这是医疗医药体制改革的重大措施，国务院将组织有关部门制定具体的改革方案。

四是发展社区卫生服务。发展社区卫生服务，既可以降低医疗服务成本，方便职工就医，也有利于调整医疗机构结构，完善医疗服务体系，有效利用医疗卫生资源。为鼓励社区卫生服务的发展，形成基本医疗保险服务体系，《决定》规定，社区卫生服务中的基本医疗服务项目可以纳入基本医疗保险范围。

（八）关于老职工和离退休人员的医疗待遇

老职工和离退休人员由于年老体弱，医疗费用负担较高，切实解决他们的医疗费用负担，是这次改革所要解决的一个重点问题。《决定》提出建立社会统筹和个人帐户相结合的城镇职工基本医疗保险制度，既可以发挥统筹基金的互助共济功能，解决当前老职工的医疗费用负担问题，又可以发挥个人帐户的积累作用，使职工在年轻健康时为将来老多病时作必要的积累，缓解将来人口老龄化所带来的医疗费用支出压力。同时，考虑到老职工，特别是退休人员过去没有个人帐户的积累，《决定》还规定了一些照顾政策：

一是明确规定退休人员不缴纳基本医疗保险费，目的是为了减轻他们的负担。

二是要求各地确定用人单位缴费划入个人帐户的比例要考虑年龄因素，年龄越大，单位缴费划分划入个人帐户的比例越高，退休人员的个人帐户划入比例高于在职职工。

三是各地对退休人员在统筹基金支付时的个人负担医疗费的比例要予以照顾。

考虑到离休人员、老红军为我国革命和社会主义现代化建设作了过特殊的贡献，现在年事已高，党和政府对保障他们的医疗待遇制定了特殊的政策。在这次改革中，《决定》明确规定要继续保持他们原有的医疗待遇不变，对于支付他们的医疗费用确有困难的，政府要帮助解决。

（九）关于企业补充医疗保险和国家公务员医疗补助

由于我国基本医疗保险的水平比较低，为了保持一些效益好、医疗待遇较高的企业及其职工的原有医疗待遇，《决定》提出，作为一种过渡性措施，允许一些特定行业在参加统筹地区的基本医疗保险的基础上，建立企业补充医疗保险。为了规范企业补充医疗保险的做法，《决定》明确了企业缴纳企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足的，经财政部门核准后列入成本。

《决定》提出对国家公务员实行医疗补助，主要是考虑到国家机关的特点，国家公务员工资水平不高，保障国家公务员应有的福利待遇也是国外通行的做法。国务院有关部门正在抓紧研究制定具体的办法。初步想法，一是国家公务员参加基本医疗保险制度后，要通过实行医疗补助，基本保持原有的医疗待遇不降低；二是国家公务员医疗补助水平要与国家财政承受能力相适应，补助经费由各级财政预算拨付；三是医疗补助经费不建立基金，一部分按照国家公务员的年龄和职务确定的不同比例，计入基本医疗保险个人帐户，一部分用于补助超过基本医疗保险个人帐户，一部分用于补助超过统筹基金最高支付限额的医疗费用。

（十）关于改革工作的组织实施

医疗保险制度改革，是一项政策性强，涉及面广，难度极大，又意义深远的大事，关系广大职工的切身利益，关系国民经济发展和社会稳定，必须积极稳妥地进行。

《决定》明确要求建立城镇职工基本医疗保险制度的工作从1999年初启动，年底基本完成，是国务院从当前改革、发展和稳定大局出发所作出的一项重大决定。为了保证改革的顺利进行，《决定》对建立城镇职工基本医疗保险制度的工作提出了四条具体要求：一是要求各级人民政府切实加强领导。各地各级领导干部要认真学习党中央、国务院领导同志的重要指示，把思想认识统一到中央精神上来。同时各地要作好宣传工作和政治思想工作，争取广大职工和各方面的理解和支持。二是要求各省、自治区、直辖市人民政府制定医疗保险制度改革的总体规划，结合本地实际，严格审批统筹地区的基本医疗保险实施方案。三是统筹地区根据规划要求制定基本医疗保险实施方案，报省、自治区、直辖市人民政府审批后执行。制定好基本医疗保险制度的实施方案，是保证这项制度顺利实施的重要的基础性工作。各地从现在起就要做好调查研究工作，科学测算，反复论证，广泛听取各方面的意见，使改革的方案既符合《决定》精神，又切合当地实际，保证新旧制度平稳过渡。四是要求劳动保障部加强对这项工作的指导检查，各级劳动保障部门要及时研究解决工作中出现的问题，并与财政、卫生等部门密切配合，共同努力，确保这项改革的顺利进行。

按照《决定》的要求，劳动保障部还要组织有关部门制定医疗保险改期垢一系列配套文件，尽快下发，以便完善这项改革的各项政策和制度。