朱镕基：关于职工医疗保障制度改革问题——在听取国务院职工医疗保障制度改革试点领导小组汇报时的讲话

今年四月二十七日，李鹏同志对职工医疗保障制度改革工作作了重要批示。受李鹏同志委托，我先后两次听取了你们的汇报。你们 做了大量的工作，各地也取得了一定的进展。但医改工作的难度较大，比职工养老保险制度改革的难度还要大，目前存在的问题还很多。要进一步做好职工医疗保障制度改革工作，我们必须在深入调研的基础上制定一个切实可行的职工医疗保障制度改革方案。下面 ，我就你们提出的问题讲一点初步的看法。

一、要确定基本医疗保障水平。如何确定职工基本的医疗保障水平，是整个医改方案成败的关键。李鹏同志一再强调，“中国还是一个发展中国家，建立社会保险制度宜十分慎重，不能与发达国家攀比，只能提供基本保险。”在我国目前国情下，任何社会保险制度都只能有一个最基本的保障水平，既不能向美国、欧洲看齐，也不能向东南亚国家看齐。我们没有这个能力，无论如何做不到。中国目前还建立不起一个完善的社会保障制度，没有钱呀。那些发达国家把大量的财政支出用于社会保障，按照他们那个保障水平，不工作的人甚至比工作的人待遇还高，没有哪一个政客上台后敢降低这个保障水平，如果谁把这个保障水平降低了，他很快就会下台。所以，他们的保障水平越抬越高，他们的许多领导人都越来越认为，这已成为政府难以摆脱的重负。我们要吸取这一教训，我们不可能建立这样的制度，没有 这个财力。中国有十二亿人口，要从大多数人民的角度去考虑问题，从实际出发。目前，在我国建立社会保障制度，最重要的一点就是要符合社会主义初级阶段的国情，只能确定一个最基本的低标准的医疗保障水平。中国人口这么多，每人提高一元钱，就是一个大数目，标准搞高了，实际上落实不了，最后就会变成国家的负担，增加财政赤字。对这个原则一定要搞清楚，必须统一认识。

对大家日益提高的需求，包括医疗需求，我们只能根据国家经济发展的水平和财力承受的可能逐步满足，不可能一下子全部满足，否则，就不是实事求是、量力而行。怎么确定职工基本医疗保障水平？我以为医疗保险筹资不能根据需要，只能根据可能。因为现在不但可以换血，甚至可以换肝、换肾，检查设备日新月异，医疗技术日益进步，只要多花钱许多病都可以治，但是我们实在负担不起。这不是说人不能使用某种医疗手段，而是说你必须从另外的渠道去筹钱，基本医疗保障制度里面没有这个钱。根据可能筹资，就是根据大家现在能够负担得起的数额来确定基本医疗保险制度的筹资水平，多了做不到。因为社会统筹主要是靠大家交钱，共济互助。如果缴费比例定高了，不仅有相当一部分亏损企业交不起钱，就是效益好的企业也不愿多交钱。所以，与其定一个比较高而实际上收不到钱的标准，还不如降低这个标准。如果去年全国职工平均医疗费支出是工资总额的百分之九，目前社会医疗保险的筹资标准绝对不能定到百分之十以上，只能是百分之十以下，恐怕还是先定百分之六左右为好。现在企业亏损面为百分之四十几，全国情况复杂，地区差别很大，定一个统一的标准，只能是就低不就高，有条件的地方可以另外采取其他办法提高医疗保障水平。当然，这并不是说基本医疗保障水平一成不变，今后随着生产的发展和职工收入的增加，基本医疗保障水平可以逐步提高，筹资比例可以逐步提高。但现在很困难，做不到，起码三年以内难以做到。大部分亏损企业扭亏以后，情况会有很大的改变。

二、要严格控制医疗费用开支。社会统筹医疗基金十分有限，在使用上一定要控制支出。大病花统筹基金要有个封顶线，原则 是尽量保证不要超支。经过测算，确定了一个社会统筹医疗基金最高支付限额。要说明总共就这么多钱，每个人只能花一定的限额，超过这个限额，没有办法支付，所谓封顶就是封这个顶。否则，无限制地从统筹基金里拿钱，就会难以为继。“封顶”要讲出去，各地都要下这个决心，否则，医疗保险改革搞不下去。有的地方不敢封顶，那就只能自己背包袱，中央财政没有钱来补。

为了把统筹医疗费支出控制在封顶线以下，从一开始就要控制，而不是到最后再来控制。应该对基本医疗作一个界定。比方说，作X光检查可以从统筹基金里报销，不另外交费，如果要作CT检查或者作核磁共振检查，统筹基金就不能负担所需的全部费用，自己要交一部分钱。前些年，CT的进口没有控制住。据说，现在某些大城市时CT的密度甚至超过了发达国家的城市。购买CT、核磁共振的钱很贵，不少医院为了把买这些设备的钱收回来，对不需要用这些设备作检查的，也让你作，反正是公费医疗出钱，现在这种现象很普遍。应该规定，要做高级 的检查或是高级的手术，费用就不能都由统筹基金支付。你的要求越高，你自付的钱就越多。只有这样，他才会十分开心，不是大病不去多开药，把钱省下来，准备一旦得了大病，可以有相当数量的钱。这样，才能保证社会医疗保险真正兑现。总而言之，要控制基本医疗保险费用，控制吃“大锅饭”，任何方案都要考虑这个问题，否则，这个改革方案就没法实行。基本医疗保障就是基本的、低标准的，这是全社会统筹，职工人人都可以享受，但标准是要有限制的。

三、要解决几个有关的问题。首先，要研究怎样解决基本医疗保险保障以外的医疗需求。按照低标准的基本医疗保障水平筹资，显然不能够完全保障广大职工的健康，这是实际问题。但是，在我国目前的条件下，只能先做到这一点。在这个低标准的基本医疗保障水平以上的医疗需求怎么办呢？我看就要靠商业保险、企业补充保险和社会救济这三个渠道。搞商业保险，就是说你（包括单位和个人）有钱，可以到商业保险公司去买保险。外国都是这样做的，只要你买了商业保险，当你得了病，保险公司就会按规定付给你医药费。现在我们的保险公司还没有普遍开展这项业务，以后要仿照一些发达国家的保险事业大力开展。如果一个盈利的企业过去花费的医疗费多，现在基本医疗保障水平低于这个企业原来的医疗支出费用，企业还有余力，那就可以拿出来给职工作为医疗补助费用。采取什么形式补助都可以，例如小病可在企业的医院、门诊部（所）看，医药费在工厂福利费内报销，或者发给本人都可以，总之，从福利费里支出。企业的税后利润可以由企业自己支配，这是他们的自主权。亏损企业的职工超出基本医疗保障水平以外的医疗需求怎么办呢？只能通过社会救济。我们也要建立慈善机构，提倡搞社会捐赠。我们要号召那些收入较高的人士，在力所能及的范围内搞一点捐献，参加一些慈善事业。社会捐赠可以免缴个人所得税，名声和形象也好。地方收缴的个人所得税也应拿一点出来用于社会救济。这个问题需要从长计议，提出要求，也要有配套的政策。

其次，要扩大基本医疗保险的覆盖面。我们的方针是“低水平、广覆盖”。既然确定了一个比较低的基本医疗保障水平，就应该覆盖全国所有城市。在一个城市范围内搞，就应该覆盖全市。要实行属地原则，不很容易是中央单位、地方单位，一律参加这个医疗保险，三资企业也要参加。基本医疗保险一开始就要全面覆盖，在一个城市里各个行业都必须缴纳基本医疗保障基金用于社会统筹。尽管目前困难很多，但是医保基金一律要缴，包括亏损企业。因为确定筹资水平时，已考虑了亏损企业的情况。企业亏损、破产、兼并，都要保证职工基本生活水平，其中应包括医疗保险和养老保险。本来上海保障下岗职工基本生活水平每月二百五十元就够了，因为还要代缴医疗保险和养老保险，所以，一个下岗工人一年需要四千多元。上海的做法是企业负担三分之一，地方财政补贴三分之一，从外来劳务人员交的管理费中拿出三分之一，补贴下岗工人。这就是说，不管企业如何亏损，医保基金一定要缴纳。地方政府应该帮助解决这样的问题。

第三，机关与企业的医疗保险要有不同的办法。筹资标准可以一样，但具体作法要有所不同。特别是当前机关干部的工资低，在制定医疗保险方案时，不能不考虑这个现实。机关与企业缴纳基本医疗保险金的标准应该一样，机关干部超出基本医疗保障水平以上的必需的医疗费用不能减少，而且还要逐步有所增加。将来有条件了，还应该给机关干部比较高的工资待遇，这样有利于防止贪污腐化，高薪对养廉还是有作用的。目前，搞医疗保险不对机关干部有点照顾会不得人心，实际上也不公平。对离休人员的医疗保障更要有所照顾。无论如何，不能降低他们现在已经享有的医疗待遇。但这笔钱不能从统筹基金出，财政要拿钱，这是历史的补偿。人家革命几十年，现在老了，得了很多病，你不保他，说不过去。这部分人毕竟很少，我们总可以想办法解决他们的医疗费用。由国家财政补贴的行政事业单位离休干部的医疗费用，也要全部或部分由财政负担，企业离休干部按原资金渠道解决。地方上的离休干部，地方财政拿点钱出来养老敬老，这是中华民族的传统美德。

第四，关于职工个人医疗帐户与社会统筹医疗基金相结合的方式及其管理。我赞成职工患小病时都从个人医疗帐户中开支，这样他用这笔钱时会多考虑一点。不致出现赶快把个人帐户花光，去吃社会统筹。要做到这一点，就必须同时规定，看大病时社会统筹医疗基金只能用多少钱，有利于万一发生大病时有钱治大病。如果明确节约归己，我想他会节省的，这里面有较大的节约潜力。个人帐户和统筹基金要分开，统筹基金不能向个人帐户透支。个人帐户的利息记入个人帐户，统筹帐户的利息记入统筹帐户。要鼓励个人帐户里的钱节省使用，节约归己，不要浪费。医疗保险基金分多少给个人帐户，可以研究，必要时可以根据实际情况做些调整。职工个人医疗帐户和社会统筹医疗基金存在银行，应按沉淀资金的多少给予利率的优惠，比活期存款利率应高一些，可参照住房公积金的办法。上海就是这样做的，住房公积金全部存在建设银行，每天统计沉淀资金，然后按优惠利率付给利息，利息再存入其帐户。

四、卫生系统要改革。卫生系统与国有企业一样也存在人浮于事的情况。现在城市里设了这么多的医疗机构（包括企业医疗机构），供给大大超过需要，资源相对过剩，必须进行结构调整。要实施区域卫生规划，实现资源优化配置和合理利用，减人增效。多余的人员要下岗分流。否则，搞那么大的摊子，养那么多的人，医疗费用就会下降，医疗保障水平也就提高了。医院的富余人员经过培训，可以充实卫生监督执法队伍和社区医疗机构。我们对待国有企业下岗人员的政策同样可以在卫生系统实施，只要把人减下来，国家会给一定的政策。开展社区卫生服务，既可以方便患者就医，又可以合理分流病人，降低医疗费用。这件事要抓紧推行。与此同时，要建立健全对医疗机构的合理补偿机制。我想应当允许在医院开方子，到外面经批准的药店去买药。从长远看，这样做有利于竞争，只有好处，没有坏处，会促进医疗质量的提高和服务态度的改善，药价也会降低。我想医院卖药还是有竞争能力的，只要药价合理，病人还是愿意在医院买药，毕竟方便一些嘛。总之，改革应该是全面的改革，不能只改一个方面。要积极推进医疗机构内部改革，提高医疗服务质量和管理水平。要建立一种好的机制，使医生能为病人合理地用药，合理地检查，控制使用昂贵的药品，减少浪费。

五、关于下一步医改工作。医疗保障制度的改革相当复杂，还是要进行试点，鼓励大家去探索。不要出一个规定太死的方案，方案应该是原则性的，允许大家在实践中修改和完善。要鼓励大家采取不同的模式。有两条原则要坚持：第一，根据财政和企事业单位的实际承受能力来确定基本医疗筹资水平和统筹基金所能支付的封顶线，严格控制医疗费用开支；第二，封顶线以上的医疗支出通过商业保险、企业补充保险和社会救济来解决。只要坚持这两条原则，其他具体的做法都可以试。我看全国应该有一个统一的基本医疗的最高缴费标准，定这样一个标准还是有必要的。标准切忌太高，一定要能做到收缴率比较高，至少要收到百分之八九十。我们现在就要下决心进行这项改革，只要不把目标定得太高，我相信全国普遍进行这项改革是有可能的。

为了制定一个好的方案，你们可以采取多种方式去跟省里的同志开座谈会，听听他们的意见。大家先统一认识，看看这种作法在他们那里行得通行不通？同时也看他们有没有新鲜的经验。然后你们才能搞出一个全国的医改方案。我认为现在应该把准备工作做得更细一点，办法搞得更切实可行一点。我们现在就是要埋头苦干，做扎扎实实的调查研究、制定方案的工作。要在明年三月份以前拿出一个大家能够接受的全国统一的方案，然后再召开全国性会议。

总而言之，我们搞医改要根据可能，而不是根据需要，基本医疗保障水平不能高。除此之外，大家都可以解放思想，实事求是，因地制宜地在实践中探索。